« La chirurgie de jour exige une équipe stable et soudée »

07 décembre 2017

« Concevoir un bon hôpital chirurgical de jour demande de la flexibilité et une régie stricte. Si l’hôpital ressemble à un pigeonnier, cela ne fonctionnera pas. » Jo Maes, chirurgien orthopédiste, est le chef du service médical du Chirurgisch DagCentrum (CDC) de l’AZ Sint-Blasius à Dendermonde. Il y a cinq ans, l’hôpital a changé de cap et ouvert un centre distinct pour la chirurgie de jour. Cinq ans plus tard, il affiche complet…

Les hôpitaux ont souvent une caractéristique commune : ce sont des blocs carrés ou rectangulaires. Ce n’est pas le cas à Dendermonde où le CDC attire le regard : chaleureux et confortable à l’intérieur, le centre est blotti dans un écrin vert. « C’était précisément ce que nous voulions », déclare Kathleen Van Overwalle, infirmière en chef au CDC. « A travers la philosophie de cet établissement, nous voulions que tout soit centralisé autour du patient, au sens figuré comme au sens propre, en ce qui nous concerne. »

Le patient se trouve en effet dans un cercle. L’objectif est qu’il effectue le trajet de la manière la plus naturelle possible. « Nous sommes allés très loin. Le patient possède son propre parking, il entre par une entrée séparée et a peu de contact avec l’hôpital. »

La salle d’attente est relativement petite. « C’est parce que nous ne faisons pas attendre les patients », explique Kathleen Van Overwalle. « Nous établissons le planning un jour avant. Au départ, le patient ne reçoit que la date à laquelle il sera opéré. Le collaborateur à l’accueil l’appelle le jour avant pour lui transmettre les renseignements utiles. Il lui répète ce qu’il doit savoir, par exemple qu’il doit être à jeun. Le patient ne sait donc que le jour avant l’opération à quelle heure il doit être ici. Et nous mettons un point d’honneur à ne pas le faire attendre plus d’une demi-heure avant d’être opéré. »

Le patient entre en coup de vent et repart tout aussi vite. Il se change et reçoit un casier avec une clé qu’il prend avec lui au bloc opératoire. Il se rend lui-même au BO, il n’y a aucune trace de lits jusqu’au moment de l’opération. « Nous voulons transmettre le message que le patient n’est pas malade et qu’il ne doit pas être alité mais qu’il a besoin d’un traitement qu’il recevra avec un maximum de confort. »

Organisation

Si on a l’impression que tout se déroule idéalement, l’organisation a néanmoins les pieds bien sur terre. Des choix ont été posés qui n’étaient pas toujours évidents, comme en témoigne Jo Maes, chef du service médical au CDC. « Jadis, le centre chirurgical de jour était intégré à l’hôpital. Nous avons alors décidé, à l’instar de l’UZ Leuven, d’ouvrir un hôpital de jour distinct. Mais nous ne pouvions pas augmenter l’effectif. Nous avons donc dû faire des choix. Nous fermons donc quelques semaines pendant les grandes vacances, parce qu’il y a moins de patients mais aussi pour permettre au personnel de se reposer. Nous sommes aussi très stricts sur les heures de fermeture en soirée. »

L’avantage du CDC est bien entendu la planification des soins. « Mais cet avantage est aussi un piège », estime le docteur Maes. « Le gouvernement pousse à effectuer le plus d’interventions possible via l’hospitalisation de jour, mais il y a des limites. Ici à Dendermonde, nous y sommes très attentifs. Certaines interventions peuvent s’effectuer sans problème, mais quid des soins par après ? Si vous traitez un patient en chirurgie de jour et qu’il doit ensuite être hospitalisé à cause de douleurs sévères, par exemple, le confort du patient est nul, et en tant qu’hôpital, vous êtes lourdement pénalisé. La chirurgie de jour est une belle chose mais il ne faut pas trop pousser. »

Le confort du patient

Il est possible d’anticiper sur certaines choses. Les patients qui reçoivent une anesthésie générale passent avant ceux qui n’ont qu’une anesthésie locale. Les dernières interventions ont lieu à 17 : 00 afin que la récupération et le suivi puissent avoir lieu dans les heures. « Certains hôpitaux organisent leur chirurgie du jour jusqu’à minuit », poursuit le docteur Maes. « Et cela nous ramène à notre philosophie : qu’est-ce que cela signifie pour le patient ? Qu’il doit, à 22 h, rentrer d’une manière ou d’une autre chez lui. C’est une chose que nous n’avons pas voulu à l’AZ Sint-Blasius. »

Le docteur Maes voit aussi que la chirurgie de jour, en tant qu’approche isolée, peut s’avérer rentable, bien qu’on oublie de compter les coûts qui découlent d’un séjour très court. « Dans le cas de certaines opérations en chirurgie de jour, le patient doit absolument revenir quelques jours plus tard pour un contrôle. Un contrôle qui, dans le cas d’une admission avec nuitée, aurait automatiquement lieu le jour suivant, ce qui ferait revenir le patient un mois plus tard pour un contrôle. L’économie de coûts ne peut pas être le (seul) motif d’évaluation de la chirurgie de jour, il y a l’avantage envers le patient. Il faut toujours prendre tous les aspects en considération. »

Le système d’hospitalisation de jour demande une certaine flexibilité de la part des médecins. « Vous travaillez avec des listes fractionnées, ce qui veut dire que vous devez parfois aussi décaler et reporter. L’élément central du traitement n’est plus le chirurgien mais le patient. C’est dès lors l’infirmière qui prépare le planning horaire du lendemain. Bien souvent, elles ont une meilleure vue de tous les aspects du planning que le chirurgien. Et, oui, pour certains chirurgiens, il a fallu s’adapter… mais ils sont satisfaits aujourd’hui », précise le docteur Maes.

Et puis il y a – et le sujet reste sensible – l’examen préopératoire. « Ici dans la région, des accords ont été conclus avec les médecins généralistes pour que l’examen préopératoire moyen d’un patient ait lieu chez eux », poursuit le docteur Maes. « Le médecin généraliste, avec sa connaissance de l’historique du patient, est mieux placé pour coordonner ces examens. » L’infirmière en chef Kathleen comprend la vision de l’hôpital mais elle distingue des points d’attention. « La plupart des médecins généralistes font un excellent travail mais certains sont sur-sollicités et perçoivent le dossier pré-opératoire comme un formulaire qu’ils n’ont qu’à signer, ce qui implique des risques. Cependant, la collaboration avec les médecins généralistes de la région est excellente, et on essaye d’améliorer en continu les soins au sein de groupes de travail. »

« La décision finale de la réalisation ou non d’une intervention revient toujours à l’anesthésiste qui, sans être consulté, peut imposer un ‘go’ ou un ‘stop’ sans hésitation », réagit le docteur Maes.

Désirée De Poot

Manque de formation !

« L’expertise que l’on attend d’un instrumentiste ne doit pas être sous-estimée. Et pourtant, nous voyons encore des infirmières quitter l’école sans avoir reçu la moindre formation pratique. Elles apprendront sur le terrain. » Si cela dépendait de l’infirmière en chef Kathleen Van Overwalle, elle ferait de l’instrumentation une spécialisation au sein des soins infirmiers.

« Nous sommes un hôpital régional, ce qui veut dire que nous disposons, par bloc opératoire, d’une seule infirmière qui doit garder un œil sur tout. Dans les hôpitaux universitaires, il y a des BO avec trois infirmières instrumentistes qui sont mieux rémunérées, qui ont plus de congés et moins de pression au travail. Elles sont littéralement attirées tel un aimant par les hôpitaux universitaires. En tant qu’hôpital régional, nous devons jouer nos atouts : une distance domicile-travail courte, une taille idéale et une atmosphère dynamique et chaleureuse. Nous disposons bien heureusement d’une équipe soudée et très compétente », dit-elle dans un sourire.

Plus vite mais pas forcément mieux

Le plaidoyer en faveur de l’hospitalisation de jour est sans aucune doute une très bonne chose sur le plan budgétaire… mais, comme le souligne le Dr Maes, cette approche ne peut pas être privilégiée au détriment du patient. Des recherches réalisées par le Dr Björn Stessel (Jessa Ziekenhuis, Hasselt) viennent étayer ces réticences.

Àpeine 17 % des patients opérés à l’hôpital de jour sont déjà bien rétablis quatre jours après l’opération. L’hospitalisation de jour présente d’indéniables avantages, mais ce n’est pas parce que le patient rentre chez lui après l’intervention qu’il est immédiatement remis sur pied !

L’anesthésiste Björn Stessel s’est penché sur le cas de 1.200 patients qui avaient subi à l’hôpital de jour une intervention courante, telle qu’une arthroscopie du genou, une cure d’hernie inguinale, une intervention anale, une cholécystectomie ou le retrait de vis ou de plaques. Globalement, ils n’étaient que 17 % à être bien remis quatre jours après l’opération ; cette proportion était même de 0 % chez ceux qui avaient subi une chirurgie vésicale et ne dépassait pas 4,9 % après une opération du genou ou de l’épaule. Les chiffres étaient par contre sensiblement meilleurs pour les interventions au niveau de l’utérus (43 %) et du larynx (60 %).

Une partie du problème réside dans l’antalgie. Six patients sur dix se plaignaient encore d’avoir mal après quatre jours, mais un tiers d’entre eux ne prenaient pas les antidouleurs qui leur avaient été prescrits.

D’après le Dr Stessel, la grande différence entre l’hospitalisation classique et l’hospitalisation de jour réside donc dans le suivi… ou, plus exactement, dans son absence.

Désirée De Poot