Professeur Dominique Vandijck

« Chaque incident doit être notifié »

19 avril 2018

« Les hôpitaux et les prestataires de soins individuels peuvent prendre énormément de mesures préventives pour éviter les incidents impliquant des patients… mais si un dérapage se produit malgré tout, notifiez-le ! Ce n’est en effet qu’ainsi que nous pouvons apprendre, partager ces connaissances avec d’autres établissements et d’autres collègues et éviter que le même problème ne se reproduise. » Pour Dominique Vandijck, professeur en sécurité des patients à l’université d’Hasselt et directeur qualité chez Zorgnet/Icuro, c’est le premier des conseils à suivre !

© © Guy Puttemans

«Comment éviter qu’un patient n’encoure des dommages physiques?» C’est par cette question que Dominique Vandijck entame son argumentaire. « Tout ce que vous faites pour améliorer la sécurité des patients devrait être proactif. Un hôpital qui se penche sur la question de la sécurité des patients doit s’efforcer de prévenir tous les incidents évitables possibles et imaginables. »

Si bien des choses peuvent aller de travers, nombre de problèmes peuvent aussi être évités. « Les chiffres dont nous disposons sont assez hallucinants », commente le Pr Vandijck. « Un patient hospitalisé sur dix sera victime de l’un ou l’autre dommage au cours de son séjour dans l’établissement. La moitié de ces problèmes sont pourtant parfaitement évitables et ce sont ces cas que nous devons éliminer coûte que coûte… d’autant que même ainsi, il en restera toujours beaucoup trop.» La majorité de ces dommages sont heureusement sans gravité et sans conséquences pour les patients - on songe par exemple à l’oubli ponctuel et isolé d’un médicament qui n’est pas d’une importance vitale. Il arrive toutefois aussi qu’il se produise de vrais dérapages : l’histoire du patient à qui on a amputé la mauvaise jambe n’est hélas pas qu’un mythe. « Nous ne pouvons évidemment pas tolérer ce genre d’erreur. Le fait est toutefois que les soins de santé sont dispensés par des hommes et des femmes et ne sont pas une science exacte, et c’est pour cette raison que je me refuse à parler de « fautes » dans ce contexte spécifique. La notion de faute suppose en effet une culpabilité, une sanction et une peine, alors que ces incidents ne reposent pratiquement jamais sur une mauvaise intention. Il est en outre très rare que la responsabilité incombe clairement à un seul individu : le plus souvent, il sera question d’un échec du système. C’est pour cela qu’il est indispensable, à chaque incident, de déterminer très précisément où se situe le problème, comment il a pu se produire et, surtout, comment éviter sa répétition. »

La notification des incidents revêt évidemment dans ce processus une importance cruciale. « À ce stade, nous ne disposons d’aucune base de données correcte des incidents. L’expérience d’autres secteurs nous a pourtant appris qu’une notification honnête, sans crainte d’éventuelles répercussions personnelles, peut contribuer à leur prévention. Je songe par exemple ici à l’aéronautique, qui consacre des millions à l’identification des causes du moindre incident de vol… et met ensuite immédiatement en place des mesures visant à garantir qu’il ne se reproduira plus. »

Faut-il vraiment signaler le moindre incident, aussi insignifiant soit-il ? « La qualité, c’est quelque chose d’infini », explique Dominique Vandijck en esquissant un triangle couché. « Nous devons toujours avoir le désir d’exceller dans ce que nous faisons : en tant que groupe professionnel, nous devons mettre la limite quelque part, définir un seuil de qualité minimal. Le problème, c’est que nous sommes confrontés ici à deux grands écueils. Le premier, c’est que l’argument de la « qualité » est parfois détourné à d’autres fins – pour justifier l’achat d’un appareil extrêmement onéreux mais finalement superflu, par exemple. Le second, c’est que le seuil de qualité est souvent perçu comme un objectif, comme une fin en soi plutôt que comme un début, alors qu’il devrait en réalité être un minimum. »

Limiter les cases à cocher

Voilà qui semble bien beau. À l’intérieur des systèmes d’accréditation aussi, on observe que sont posées certaines exigences de qualité. « S’agissant de la qualité, ces systèmes nous ont surtout mis le nez sur la réalité. Il nous arrivait parfois dans le passé d’omettre certaines choses qui auraient dû se faire. Aujourd’hui, une grande partie du personnel hospitalier a toutefois l’impression que la qualité souffre justement du fait que l’on ajoute de plus en plus d’obligations… et ne nous voilons pas la face, dans un contexte de pénurie structurelle en ressources humaines, ces critiques ne sont pas injustifiées », commente le Pr Vandijck. « On ne cesse d’ajouter de nouvelles exigences, de nouvelles tâches, mais les hôpitaux et les autorités oublient parfois de regarder en arrière et d’en supprimer d’autres qui existaient de longue date mais sont devenues obsolètes du fait, par exemple, de l’introduction du système d’accréditation. Les gens sont prêts à œuvrer au suivi de la qualité et à enregistrer des données dans ce cadre, mais pas à faire deux fois le même travail. Si l’on n’y prend garde, on risque donc de voir s’installer une certaine lassitude vis-à-vis des efforts de qualité, ce qui n’est évidemment une bonne chose pour personne. Prenez par exemple tous les scores à cocher par les infirmiers: score de délire, score de douleur, score de nutrition… En soi, tout le monde est évidemment convaincu qu’ils peuvent améliorer la qualité, mais à force de multiplier les mesures, on finit un peu par s’y perdre. Je plaide donc pour un usage plus parcimonieux des cases à cocher: ce serait tout bénéfice pour la qualité.»

Dans le futur…

Le secteur hospitalier se trouve aujourd’hui face à une multitude de nouveaux défis et il y souffle un vent de renouveau. « La sécurité risque toutefois justement de se trouver hypothéquée à mesure que la complexité augmente », observe Dominique Vandijck. « En dépit des formidables progrès enregistrés au cours des dernières décennies dans le secteur de la santé, l’augmentation exponentielle concomitante de la complexité des soins a aussi débouché sur un risque accru d’incidents. Nous avons voulu renforcer la sécurité par une amélioration de la qualité extrinsèque, nous avons introduit des mécanismes de contrôle sophistiqués et, oui, nous avons obtenu un gain de qualité. Nous attendons énormément de ce secteur et sa volonté d’évoluer est du reste admirable, mais tout cela doit se faire à une vitesse phénoménale… et je ne suis pas convaincu que nous en sortirons finalement plus performants. En outre, il faut se garder d’oublier que qualité et efficacité devraient être indissolublement liées. En cette période où de grandes réformes se profilent, même si elles n’ont pas d’impact budgétaire, nous devons réfléchir en termes d’économie de la santé, mais toujours dans l’intérêt de la qualité et en tout cas jamais au détriment de celle-ci. C’est vraiment un point auquel nous devons être extrêmement attentifs. Il serait bon de ne pas se focaliser uniquement sur le coût de la qualité, mais de se souvenir que le manque de qualité aussi a un prix.»

Infrastructure

« Qui veut mettre en place un environnement sûr pour ses patients (et pour son personnel) doit forcément consentir des investissements. On observe toutefois que les hôpitaux ne disposent pas d’un financement suffisant pour cette sécurisation ou que celle-ci prend la forme de mesures technologiques difficilement conciliables avec notre vision du respect de la vie privée - je songe par exemple aux bracelets utilisés chez les nouveau-nés au sein des maternités ou aux systèmes de surveillance des personnes âgées en gériatrie.»

« La qualité, la durabilité et la solidarité vont de pair, mais on observe que ce triangle est aujourd’hui de plus en plus sous tension. Le citoyen n’a pas toujours l’impression que sa solidarité (sous la forme d’impôts et autres cotisations) est convertie en un système durable et qualitatif. »

Désirée De Poot

Accréditation : ne pas jeter le bébé avec l’eau du bain

On parle beaucoup ces derniers temps des trajets d’accréditation, et la plupart des hôpitaux dignes de ce nom ont aujourd’hui rejoint la JCI ou le NIAZ. On observe toutefois aussi dans nombre d’établissements une réticence croissante… et c’est bien compréhensible, estime Dominique Vandijck. « En soi, l’accréditation est une idée formidable : jamais encore nous n’avions engrangé aussi rapidement des bénéfices aussi importants en termes de sécurité des patients, et il faut donc se garder de jeter le bébé avec l’eau du bain. D’un autre côté, les systèmes d’accréditation actuels se tirent un peu une balle dans le pied à force d’être trop pointilleux, car cela commence à sérieusement lasser certains. Cela dit, on peut se demander quelles sont les alternatives, car ce n’est évidemment que si nous disposons d’un bon plan B mieux adapté au fonctionnement de nos hôpitaux que nous pourrons envisager d’abandonner en tout ou en partie les systèmes actuels… et force est bien de constater que pour l’heure, cette alternative n’existe pas. En même temps, nous devons aussi oser réagir, car nous pouvons fortement influencer les facteurs contextuels. À mon sens, l’accréditation d’un hôpital, ce sont les fondations et le gros-œuvre : à nous, ensuite, d’en adapter l’architecture intérieure – et sur ce plan, on peut faire preuve d’énormément de créativité et de sens de l’innovation. Nous devons évoluer d’une qualité extrinsèque vers une qualité intrinsèque, ce qui n’est possible qu’à condition de susciter une prise de conscience… et pour le coup, les systèmes d’accréditation actuels ont au moins eu ce mérite. »

Sécurité

Bien qu’elle recouvre un nombre incalculable d’aspects, ce n’est que depuis quelques années que la notion de sécurité – qu’il s’agisse de celle des patients ou de celle du personnel – est devenue un thème d’actualité, au point même de trouver sa place dans les trajectoires d’accréditation. La sécurité, cela peut être celle des données, mais aussi celle du personnel qu’il faut parfois protéger de l’agressivité des patients et de leurs proches. C’est prévenir les erreurs humaines au bloc opératoire ou dans la distribution des médicaments et éviter que les visiteurs ne se retrouvent coincés dans l’ascenseur. Même la prévention du burnout chez le personnel hospitalier peut améliorer la sécurité au sein de l’établissement !